Modelo para pedir certificación acta Juzgado Paz

Hola a todos necesito de su ayuda, quisiera saber si tienen un modelo para pedir la certificación de un acta de conciliación, he buscado en las descargas y no encuentro una que me pueda servir.

Lo que necesito es pedir en el Juzgado de Paz, el acta donde se deja constancia de lo hablado a la hora de la audiencia de conciliación, espero me ayuden con un modelo para este caso muy agradecida de anetemano.

Ref. Numero XXXXXXaño xxx
Señor Juez _____________________________

Yo, xxxxxxxxxx,mayor de edad, Abogado del domicilio de __________, con Documento Unico de Identidad Numero XXXX, con Tarjeta de Abogado Numeroxxxxxx, a Usted con todo respeto le Expongo:
Que el dia xxxxse llevo a cabo la Conciliacion celebrada en el proceso contraxxxpor el delito de xxxxx y en contra de xxxxx, que actue en calidad de Apoderada o en calidad que actue, y que por este medio Vengo ante su digna autoridad a solicitar me extienda certificacion de la acta conciliatoria celebrada en el proceso que he mencionado el dia xxxxxpara ser presentada en xxxx .
Lugar, y fecha .
y Sello de Abogado Director.

Me han dicho que tengo que Pedir la certificacion normal de la conciliacion y los soportes manoscritos, pero necesito un modelo para pedir dicha certificacion espero me puedan proporcionar uno gracias y feliz día

El modelo que le proporciona la colega le sirve para tal propósito. Solo adaptelo y dele su estilo.