Declaracion Jurada para apertura de cuenta especia

Alguien sabe que debe contener o si tienen un formato para redactar una declaracion jurada para abrir una Cuenta especial que manda la Ley Impuesto de Operaciones Financieras. la hay pedido en el banco agricola. Gracias

Le envio un modelo de acuerdo a lo solicitado por Hacienda,en la pagina 7 aparece y otros modelos con relacion a la

ley