En la ciudad de ______________, departamento de _______________, a las ________ horas del día _______ de __________ de dos mil ______________. ANTE MÍ, _________________, Notario de este domicilio, comparece el señor ____________________________, de __________ años de edad, (profesión) ____________ de este domicilio, a quien no conozco pero identifico por medio de su Documento Único de Identidad número ___________________________, con fecha de vencimiento _____________________________ y ME DICE: Que tal como se comprueba con la Certificación de la Partida de Nacimiento número ________, folio ________, del Libro de Partidas de Nacimiento número __________, que llevó la Alcaldía Municipal de la ciudad de ______________________, departamento de ______________________, en el año ___________________, expedida por el Jefe del Registro del Estado Familiar de dicha Municipalidad, el día _____________ de ____________ del año________, es padre de la (niña, niño o adolescente) ______________________________________, de ________ años de edad, estudiante y del domicilio de esta ciudad; portador de su Pasaporte Ordinario número ___________________________________, el cual vence el día _____________ de __________ de dos mil __________ . Que por medio de la presente Acta Notarial concede AUTORIZACIÓN, para que su relacionado hijo _________________________________________, de las generales antes expresadas pueda salir del país SOLO con destino a _____________________________, lugar donde permanecerá residiendo por el período de ________________________ a partir de la fecha de salida. Así se expresó el compareciente a quien expliqué los efectos legales de la presente Acta Notarial que consta de una hoja útil y leída que se la hube todo lo escrito en un solo acto sin interrupción, me manifiesta que está redactada conforme a su voluntad, ratifica su contenido y para constancia firma conmigo. DE TODO DOY FE.
"El temor de Jehová es el principio de la sabiduría, y el conocimiento del Santísimo es la inteligencia" Prov.9:8
Buenas, espero que aunque tarde pero para otros casos te sirva. Puedes entrar a la página de Migracion y Extranjería y allí de proporcionan diferentes tipos de formatos de permisos para salidas del país de menores de edad, por ejemplo cuando va con uno de los padres, cuando va con otra persona, etc, alli de los detalla y lo bueno es que ya van elaborados con los requisitos que ellos piden.