Este es el formato que propone la Direccion Nacional de Medicamentos (lo tome de su pagina web):
En la ciudad de , a las horas y minutos del día de del año . Ante mí, , Notario, del domicilio de , comparece , de de edad, (profesión u Oficio) y del domicilió de , a quien conozco e identifico por medio de su Documento Único de Identidad , expedido en , el día de del año , con Número de Identificación Tributaria , quien actúa en carácter de (Propietaria, Representante Legal, Apoderado) del establecimiento farmacéutico denominado (Farmacia, Droguería, Laboratorio, Botiquín, Asociación), inscrito en la Dirección Nacional de Medicamentos bajo el número ________, ubicado en ______________________ Y ME DICE: QUE BAJO JURAMENTO HACE LAS SIGUIENTES DECLARACIONES: A) Que es (Propietaria, Apoderada, Representante Legal) del establecimiento antes mencionado;
Que toda la información contenida en el inventario presentado y que se anexa a la presente declaración es fiel y conforme a la existencia física que se encuentra en el establecimiento del cual es propietaria, por lo que toda la información que anexa es totalmente veraz. El suscrito notario hace constar: que explique a la compareciente sobre lo establecido en el Código Penal, en cuanto al delito de falsedad ideológica, regulando en el articulo doscientos ochenta y cuatro. La compareciente me manifiesta que para los efectos legales de esta acta notarial y parra los demás efectos de ley, señala como domicilio esta ciudad a cuyos tribunales se somete expresamente. Así se expreso la compareciente, y yo el suscrito notario, DOY FE: A) de haberme cerciorado de la identidad de la compareciente; y
de haberle explicado los efectos legales de la presente acta notarial que consta de una hoja; y leída que se la hube íntegramente en un solo acto sin interrupción, manifiesta su conformidad por estar redactado de acuerdo a su voluntad, ratifica su contenido y firmamos. DOY FE.