Dificil que alguien tenga un modelo así, pero te basas en el Art 32 # 2 de la Ley de Notariado:
1° que el extranjero haga una minuta (un resumen) de lo que el quiere otorgar en una pagina simple, que te la firma y le pone el nombre y documento de identidad.
2° el interprete traduce al español la minuta, igual que te la firme y que le ponga el nombre y el documento de identidad.
Estos 2 últimos los agregas al legajo de anexos del protocolo.
Luego haces el poder compareciendo tanto el extranjero aclarando que por no saber expresarse en español comparece en calidad de interprete a fin de dar cumplimiento al Art. que ya te mencione el sr. XXX. Identificas a ambos y firman ambos en la calidad en que actúan. Si te consigues un interprete que tenga algún Certificado que acredite su ingles pues mucho mejor (aunque esto no es necesario)
Cree en el Señor Jesucristo, y seras salvo, tu y tu casa.
Hechos 16:31